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HOSPITAL DE LA LINEA DE LA CONCEPCIÓN
Servicio de Radiología

Historia: 84982
Apellidos: GUERRERO RUIZ
Nombre: MIGUEL

EXAMEN SOLICITADO POR:
Centro: LA VELADA
Médico:
Informe 9205688
REALIZADO EL: 30/11/2009 ,

PRUEBAS REALIZADAS:
COLUMNA CERVICAL AP. Y LATERAL
DIAGNOSTICO EN ACR:

INFORME RADIOLÓGICO:
09/12/2009
Sin alteraciones osteoarticulares significativas exceptuando rectificación de lordosis cervical.

parte médico. 2

Fecha: 4-11-2009
RM: Ansio R.M. Polígono de Willis
PACIENTE: MIGUEL GUERRERO RUIZ
TÉCNICA: Realizamos angioresonancia craneal con secuencias TOFF y reconstrucción MIP.
COMENTARIO:
En el estudio realizado no se aprecian alteraciones significativas a nivel del polígono de Willis, que parece permeable y sin variantes anatómicas.
No hay evidencias de obstrucciones, oclusiones, aneurismas ni malformaciones vasculares.
CONCUSIÓN:
AngioR.M. del polígono de Willis dentro de parámetros normales.

Fecha: 4-11-2009
RM CRÁNEO
PACIENTE: MIGUEL GUERRERO RUIZ
TÉCNICA: Realizamos estudio sobre el cráneo con cortes axiales potenciadas en TI, Dual, FLAIR y difusión, secuencias sagitales potenciadas en TI y coronales en T2.
Información clínica: Crisis TC. Cefalea. Vértigo.
Comentario:
El IV ventrículo se sitúa a nivel de línea media. Las cisternas de la base se encuentran conservadas.
Ángulos pontocerebelosos, tronco de encéfalo y cerebelo sin alteraciones morfológicas. El sistema ventricular presenta un tamaño y morfología adecuada.
Objetivamos una buena diferenciación sustancia blanca sustancia gris. A nivel periventricular y centros semiovales objetivamos algunas lesiones brillantes, sin edema, que aunque inespecíficas plantean como primera posibilidad diagnóstica la de lesiones isquémicas.
A nivel supratentorial no evidenciamos la existencia de otras lesiones intraaxiales ni extraaxiales.
CONCLUSIÓN:
Lesiones que relacionamos con lesiones isquémicas a nivel periventricular y centros semiovales.

parte médico. 1

INFORME DE ALTA DE URGENCIA
Hospital Comarcal de La Línea de La Concepción
Servicio de Urgencias (LINE)
DATOS DEL USUARIO
N- de historia 300000000497730
Apellidos y nombre GUERRERO RUIZ, MIGUEL

Estado: DERIVADO AL ALTA
(desde 29/09/2009, 19:47 hasta 30/09/2009, 09:19)
Derivación al alta: Domicilio
DATOS CLÍNICOS DEL USUARIO
Alergias
Fecha_12/05/2009. Descripción NO CONOCIDAS
DATOS DE LA ATENCIÓN DEL EPISODIO N9 507994
Motivo de consulta:
DESVANECIMIENTO CON PC Y CONVULSIONES
Anamnesis
niega alergias
no fumador
cefalea crónica
refiere familiar que se quejaba de dolor de cabeza de predominio frontal pulsátil y opresivo en otras ocasiones de mayor intensidad que lo habitual en las ultimas 24 horas , que sufrió episodio de movimientos tonicoclonicos con desconexión del medio y estado de letargía posterior de escasos segundos de duración , con vómitos posteriormente refiere el paciente que con la movilización cefálica se despierta cuadro vertiginoso con movilización de objetos, sudación y vómitos hace 1 año estuvo ingresado ( no aporta informes por cefalea)
ibuprofeno 600 a demanda
afebril
no traumatismo previo

Exploración
Consciente y Orientado, bien hidratado y hemodinámicamente estable.
PINRLA
nistagmo forzado a la mirada horizontal
se despierta cuadro vertiginoso a la movilización cefálica
acr tonos rítmicos sin soplos
ap mvc en ambos campos
abdomen blando , depresible, sin megalias ni signos de irritación peritoneal
mmií pulsos pedios conservado sy simétricos sin edemas
babinsky negativo bil
signos meníngeos negativos
romberg negativo
pruebas Índice nariz negativo
pares craneales conservados y simétricos
se vcursa hem + bq + tac de cráneo urgente
TAC.- Sin alteraciones.
Analítica normal.

Actualmente el paciente no presenta sintomatología.

Constantes a la llegada
Tª 36,7, T.A.S. 120, T.A.D. 80, T.A.M. 93,33, F.C. 60
DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS
Plan de actuación
Medicación. SULPIRIDA 50MG, 30 CAPSULAS (30/09/2009),
1 cada 24 horas durante 30 dias. Recetas: 1
Juicios Clínicos
cefalea + sd vertiginoso (Diagnostico de derivación al alta)
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
Observación por su médico de AAP. Solcitar cita c.externa Neurología.
Ibuprofeno 600 uno cada 8 horas. Dogmatil uno cada 8 horas